Le symposium “A fish a day keeps the doctor away”¹, était centré sur les effets bénéfiques sur les maladies cardiovasculaires (MCV), des acides gras polyinsaturés oméga-3 à chaîne longue tels que l'acide eicosapentaénoïque (EPA) et l'acide docosahexaénoïque (DHA) contenus dans la chair des poissons gras tels que le saumon, le maquereau, le hareng, la truite et la sardine. Lors de la table ronde, les intervenants du débat ont tenté de dissiper la confusion régnant actuellement entre les premières études qui ont montré que la consommation de poisson ou de suppléments en oméga-3 avait des effets bénéfiques sur les MCV ; et des études plus récentes sur les suppléments, qui n'ont pas permises de confirmer ces effets.
« Les acides gras oméga-3 sont réellement importants pour la santé, qu'il s'agisse des Maladies Cardio Vasculaires, du cerveau ou du système immunitaire. Les professionnels de santé ont un rôle clé à jouer dans l'éducation du public sur les effets bénéfiques de l'introduction du poisson dans l'alimentation », a déclaré Philip Calder, un biochimiste nutritionniste de l'Université de Southampton, au Royaume-Uni, spécialiste en métabolisme.
Les dernières recommandations européennes sur la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique clinique (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice), également lancées lors du Congrès EuroPRevent 2012, précisent que les personnes devraient manger du poisson au moins deux fois par semaine, dont une fois du poisson gras². Pour les personnes qui préfèrent les suppléments, a indiqué Calder, il vaut mieux prendre des préparations à base d'oméga-3 délivrées sur ordonnance car les préparations en vente libre ne contiennent pas toutes la même dose d'acides gras. « Il est important que les professionnels de santé donnent des conseils clairs sur la nécessité pour les patients de prendre 1 g d'oméga-3 par jour pour avoir des effets bénéfiques. Les marques en vente libre contenant différentes concentrations en oméga-3 posent parfois le risque d’apports insuffisants », a affirmé Calder.
La consommation de poissons gras peut s'avérer plus efficace que la prise de gélules d'oméga-3. « En effet, le poisson contient toutes sortes d'autres nutriments tels que de la vitamine D, du sélénium et de l'iode qui peuvent aussi être bénéfiques contre les MCV. Et nous n'avons pas la preuve absolue que les effets bénéfiques de la consommation de poisson proviennent des oméga-3 », a déclaré Daan Kromhout, de l'Université de Wageningen, aux Pays-Bas. « Le poisson, il faut le rappeler, n'est pas la panacée absolue contre les MCV. En plus de consommer du poisson, il faut avoir une alimentation équilibrée, ne pas fumer et être physiquement actif. »
Les essais cliniques contradictoires sur les oméga-3
Le lien entre la consommation d'oméga-3 et l'incidence des MCV a été établi pour la première fois dans des études épidémiologiques entreprises à la fin des années 70, lorsque les investigateurs danois Bang et Dyerberg ont découvert que l'incidence de l'infarctus du myocarde (IDM) était dix fois plus élevée dans la population danoise que chez les Inuits du Groenland. « À cette époque, les Inuits du Groenland se nourrissaient de chair de baleine et de phoque, dont la teneur en oméga-3 est particulièrement élevée, » a confié Erik Berg Schmidt, du Centre Hospitalier Universitaire Aalborg d'Aarhus, au Danemark. « Les résultats contredisaient le dogme qui prétendait alors que les graisses animales étaient néfastes pour la santé et ont conduit à l'hypothèse selon laquelle les acides gras oméga-3 réduisent les maladies vasculaires. »
Les acides gras oméga-3 sont une classe d'acides gras polyinsaturés naturels qui portent ce nom du fait de la position de la première double liaison sur leur chaîne hydrocarbonée. Les mammifères ne possèdent pas les enzymes qui permettent d'introduire la double liaison en position oméga-6 ou oméga-3, ces acides gras doivent par conséquent leur être apportés par l'alimentation. L'EPA et le DHA sont introduits dans la chaîne alimentaire par le biais du phytoplancton marin dont se nourrissent les poissons.
Les premiers essais cliniques ayant montré un effet bénéfique des oméga-3 dans la prévention secondaire de patients atteints de MCV ont été les suivants :
- L'essai Diet and Reinfarction (DART, Alimentation et récidive d'infarctus), conduit en 1989 chez 2 033 hommes ayant présenté un IDM, a montré une réduction de 29% de la mortalité, toutes causes confondues, parmi les patients auxquels il avait été conseillé d'introduire deux repas à base de poissons gras par semaine (soit 300 g de poisson gras) ou de prendre des gélules d'huile de poisson dont l'apport en oméga-3 était équivalent à celui d'origine marine³
- L'essai Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvienza nell’Infarto Prevenzione (GISSI, Groupe italien d'étude sur la prévention des infarctus), mené en 1999, qui a recruté 11 324 patients dans les 3 mois qui ont suivi la survenue d'un IDM, a montré que les acides gras oméga-3 d'origine marine (885 mg d'EPA+DHA par jour) réduisaient de 15% le risque combiné d'évolution fatale et d'événements cardiovasculaires non mortels⁴
- L'étude JELIS, conduite en 2007, qui a recruté 18 645 patients japonais hypercholestérolémiques, avec ou sans coronaropathie préexistante, a montré que l'utilisation à long terme de 1,8 g d'EPA purifié par jour réduisait de 15% le risque combiné d'évolution fatale et d'événements cardiovasculaires non mortels⁵.
En revanche, en 2010, trois essais à grande échelle, Alpha Omega, OMEGA et SU.FOLOM3, n'ont pas permis de confirmer les effets bénéfiques des acides gras oméga-3 et des suppléments en oméga-3 dans les MCV.
Pour chacune de ces études récentes, a indiqué Berg Schmidt, les doses d'acides gras oméga-3 d'origine marine utilisées, la proportion exacte d'EPA et de DHA, l'intervalle entre la survenue de l'IDM et le démarrage du traitement par acide gras oméga-3, l'utilisation de nouvelles stratégies invasives et non invasives, la durée du suivi et la taille de l'échantillon, qui dans certains cas, était trop faible pour montrer un effet bénéfique, ont posé des problèmes.
Consommation de poisson en prévention primaire
Après avoir fait part des premières observations épidémiologiques chez les Inuits du Groenland, Kromhout a indiqué aux participants que des études prospectives de cohorte conduites dans des populations européennes, américaines, japonaises et chinoises ont également montré des liens inverses entre consommation de poisson et morbidité et mortalité des MCV.
Récemment, une étude de cohorte danoise d'Aalborg a montré que lorsque les niveaux d'acides gras oméga-3 étaient mesurés par biopsie de tissu adipeux prélevé dans le fessier de 57 053 sujets, le risque d'IDM n'était pas dose-dépendant ⁶. « Mais aucune étude n'a été menée sur la consommation de poisson par des sujets en bonne santé. C'est infaisable car il aurait fallu recruter trop de participants pour que les résultats soient concluants », a expliqué Kromhout.
La seule véritable approche pour évaluer les effets bénéfiques en prévention primaire, a-t-il ajouté, c'est d'étudier les effets sur des critères intermédiaires. Une telle étude, conduite par Matthew Pase, du NICM Centre for Study of Natural Medicines and Neurocognition de Melbourne, en Australie, sur les données de 10 essais cliniques impliquant 550 participants, a conclu que les acides gras oméga-3 réduisaient la vitesse de l'onde sphygmique de 33% en moyenne et la compliance artérielle de 48%⁷.
Mode d'action des acides gras oméga-3
Les acides gras oméga-3, a expliqué Calder, peuvent exercer diverses actions sur la physiologie et la fonction cellulaire. « Ils ont une action anti-inflammatoire et pourraient par conséquent réduire les processus inflammatoires au niveau de la paroi vasculaire, qui sont connus pour jouer un rôle majeur dans l'athérosclérose », a-t-il déclaré.
Toutefois, des études récentes conduites par Calder et col. ont montré que l'introduction d'EPA dans des plaques avancées était associée à une diminution de l'expression de diverses métalloprotéases matricielles (MMPS), des protéines impliquées dans l'amincissement de la chape de la plaque et dans l'accroissement de la vulnérabilité à la rupture.
Les acides gras oméga-3 sont également connus pour avoir un effet antiarythmique. La présence d'acides gras oméga-3 dans les phospholipides de la membrane des cardiomyocytes diminue l'excitabilité électrique et module l'activité des canaux ioniques (sodiques, potassiques et calciques par ex., effets qui sont connus pour promouvoir la stabilité électrique cellulaire et prévenir les arythmies). On sait également que les acides gras oméga-3 sont de puissants agents hypotriglycéridémiants.
L'un des obstacles à la conduite d'études sur les mécanismes d'action des oméga-3, a ajouté Calder, c'est que les quantités d'EPA et de DHA présentes dans les différentes préparations commerciales ne sont pas toutes les mêmes. « C'est une donnée importante, car l'EPA et le DHA n'exercent pas toujours les mêmes actions », a-t-il souligné.
« Les investigateurs ayant utilisé des doses différentes, c'était difficile d'obtenir des effets cohérents. Pour bien comprendre les mécanismes, nous devons adopter une approche stratégique pluridisciplinaire dans laquelle tout le monde utilise la même dose et les mêmes quantités relatives d'EPA et de DHA », a précisé Calder.
Our mission: To reduce the burden of cardiovascular disease.